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Titolo originale: "Deborah Rhodes: A tool that finds 3x
more breast tumors, and why it's not available to you"
"Esistono due gruppi di donne quando si parla di
mammografia -- donne per cui la mammografia funziona benissimo ed ha salvato
migliaia di vite e donne per cui non funziona. Voi sapete a quale gruppo
appartenete? Se non lo sapete, non siete le sole.Perché il seno è diventato un
organo molto politico. Ci siamo persi la verità dopo tutta la retorica
proveniente dalla stampa, dai politici, dai radiologi e dal comparto della
diagnostica per immagini. Questa mattina farò del mio meglio per raccontarvi
quella che credo sia la verità. Ma prima vi parlerò di me. Non sono una
sopravvissuta del cancro al seno. Non sono un radiologo. Non ho brevettato
niente, e non ho mai ricevuto denaro da ditte che si occupano di diagnostica
per immagini. E non sto cercando di accaparrarmi il vostro voto.
Io sono semplicemente un medico internista che si è
appassionato a questo argomentocirca 10 anni fa quando una paziente mi rivolse
una domanda. E' venuta a trovarmi dopo aver scoperto di avere un nodulo al
seno. A sua sorella era stato diagnosticato un cancro alla mammella intorno ai
40 anni. All'epoca eravamo entrambe in stato di maternità avanzata, ed ho
provato dolore per lei, immaginando la sua apprensione. Fortunatamente il suo
nodulo era benigno. Ma mi rivolse una domanda: quanto sarei stata sicura di
poter identificare dall'indagine mammografica un tumore allo stato iniziale se
ne avesse sviluppato uno? Ed allora ho studiato il mammogramma e riletto la
documentazione radiologica, restando attonita alla scoperta che, nel suo caso,
le probabilità di trovare indizi di un tumore nel mammogramma erano del tutto
aleatorie.
Forse ricordate un anno fa della bufera scoppiata dopo che
la Task Force Statunitense sui Servizi di Prevenzione aveva esaminato tutta la
documentazione mondiale sullo screening mammografico e pubblicato le linee
guida che raccomandavano di evitare screening mammografici per le donne sulla
quarantina. Tutti si erano affrettati a criticare la task force,anche se nella
maggior parte dei casi non erano al corrente degli studi sulla mammografia. Il
Senato ci mise solo 17 giorni a vietare l'uso delle linee guida per la
determinazione della copertura assicurativa. I radiologi erano infuriati a
causa di queste linee guida. Il più eminente tra i mammografi statunitensi ha
rilasciato questa dichiarazione al Washington Post. I radiologi furono a loro
volta criticati perché si riteneva proteggessero i loro interessi. Per come la
vedo io, i radiologi sono eroi. C'è una penuria di radiologi in grado di
leggere mammogrammi e questo perché i mammogrammi sono tra gli studi più
complessi che i radiologi sono chiamati a interpretare, e perché i
radiologisono citati in giudizio più spesso per mancata diagnosi di cancro al seno
che per qualsiasi altra causa. E questo è un fatto molto indicativo.
Quando si avverte il fumo di implicazioni legali vuol dire
che c'è il fuoco da qualche parte.Il fattore maggiormente responsabile del
fuoco è la densità del seno. La densità indica l'ammontare relativo di grasso
-- qui visibile in giallo -- rispetto al tessuto connettivo ed epiteliale --
qui mostrato in rosa. Questa proporzione è innanzitutto determinata
geneticamente. Due terzi delle donne sulla quarantina hanno tessuto mammario
denso,motivo per cui la mammografia non è molto attendibile. E sebbene la densità
mammaria di solito diminuisca con l'età, circa un terzo delle donne la mantiene
per anni dopo la menopausa.
E allora come si scopre se il seno è denso? Beh, dovete
leggere i dettagli del referto mammografico. I radiologi classificano la
densità mammaria in quattro categoriebasandosi su come appare il tessuto nella
mammografia. Se il seno ha una densità inferiore al 25 percento, si dice che il
tessuto è stato sostituito dal grasso. L'altra categoriasono le densità
fibroglandulari sparse, seguite da densità eterogenea e densità estrema. E i
seni che ricadono in queste due categorie sono considerati densi. Il problema
della densità mammaria si può raffigurare come un lupo travestito da pecora.
Sia i tumori che il tessuto denso appaiono bianchi sul mammogramma, e i raggi X
spesso non sanno distinguere tra i due. Perciò è facile vedere questo tumore
nella parte superiore di questo seno grasso. Ma immaginate quanto sarebbe
difficile scovare quel tumore in questo seno denso. E' per questo che la
mammografia identifica oltre l'80% di tumori nei seni grassi,ma solo il 40% nei
seni molto densi.
Ora è già un fatto negativo che la densità mammaria renda
difficile trovare il cancro, ma si scopre che è anche un potente indizio del
rischio di sviluppare un tumore al seno. Un fattore di rischio maggiore di
quanto non sia avere madre o sorella affette da cancro al seno. Quando la mia
paziente mi ha rivolto questa domanda la densità mammaria era una materia
ancora poco trattata nella letteratura radiologica, e molte poche donne
sottoposte a mammografia o i medici che le prescrivevano ne erano al corrente.
Ma cos'altro potevo offrirle?
Si fanno mammografie dagli anni 60. E molto poco è cambiato
da allora.Sorprendentemente ci sono state pochissime innovazioni fino
all'avvento della mammografia digitale nel 2000. La mammografia digitale è
ancora una radiografia del seno, ma le immagini si possono archiviare e
manipolare in modo digitale, proprio come facciamo con le fotografie. Gli Stati
Uniti hanno investito quattro miliardi di dollari per il passaggio al digitale
dei macchinari per mammografia. E cosa abbiamo guadagnato da questo
investimento? Da uno studio sovvenzionato da 25 milioni di dollari dei
contribuentiemerse che la mammografia digitale non fosse granché meglio di quella
tradizionale. Di fatto risultava peggiore con le donne più anziane ma risultava
migliore in un gruppo particolare, quello delle donne sotto i 50 in
pre-menopausa e con seno denso. In questo gruppo la mammografia digitale
riusciva a individuare il doppio dei tumori, ma si trattava solamente del 60%.
Dunque la mammografia digitale è stato un incredibile passo avantiper i
costruttori di apparecchiature digitali per mammografia, ma un piccolo passo
per il genere femminile.
E gli ultrasuoni? Gli ultrasuoni generano più biopsie che
non sono necessarie per altre tecnologie, per cui non sono molto usati. E la
risonanza magnetica è un buono strumento di indagine ma è anche molto costosa.
Se pensiamo alla tendenza delle ultime tecnologievediamo che si ripete ovunque
un modello per cui la tecnologia diventa più piccola e meno costosa. Pensate
all'iPod e allo stereo. Ma in medicina è l'esatto contrario. I macchinari
diventano più grandi e sempre più costosi. Sottoporre la giovane donna media a
risonanza magnetica è come andare a fare la spesa con un Hummer. E'
semplicemente sproporzionato. Una risonanza costa 10 volte più di una
mammografia digitale. Prima o poi dovremo accettare il fatto che l'innovazione
medica non debba necessariamente comportare costi maggiori.
Malcolm Gladwell ha scritto un articolo sul New Yorker
sull'innovazione, in cui sosteneva che le scoperte scientifiche sono raramente
il prodotto di genialità individuali. Piuttosto si possono orchestrare grandi
idee semplicemente radunando in una stanza persone con prospettive differenti e
facendole parlare di cose di cui di solito non parlano. E' come l'essenza di
TED. Riporta il pensiero di un innovatore che dice "L'unica volta in cui
un medico e un fisico si ritrovano insieme è quando il fisico sta male". (risa)
Questo non ha senso, perché i medici hanno tutti i tipi di problemi per cui non
si rendono conto che esistono già le soluzioni. E i fisici hanno tutte le
soluzioni per cose che loro non pensano siano problemi. Ora guardate questo
cartone che accompagnava l'articolo di Gladwell. e ditemi se vedete qualcosa
che non quadri con questa rappresentazione dei pensatori innovativi.
Se mi concedete una licenza creativa vi racconterò una
storia della collisione accidentaledel problema della mia paziente con la soluzione
del fisico. Poco dopo la visita della signora mi fu presentato un fisico
nucleare nella clinica Mayo, di nome Michael O'Conner,specialista in
diagnostica per immagini cardiologica, qualcosa con cui io non avevo niente a
che fare. E gli capitò di raccontarmi di una conferenza a cui aveva assistito
in Israele in cui si parlava di un nuovo tipo di rilevatore gamma. Ora sappiamo
che questa tecnologia esiste da molto tempo per creare immagini del cuore e si
era tentato di usarla anche per il seno. Ma il problema era che i rilevatori
gamma erano dei tubi lunghi e ingombranti,riempiti di questi cristalli
scintillanti che non si riusciva a far aderire attorno al seno abbastanza da
trovare piccoli tumori.
Ma il vantaggio potenziale era che i raggi gamma, al
contrario dei raggi X non sono influenzati dalla densità mammaria. Comunque
questa tecnologia non era in grado di rilevare piccoli tumori. E riuscire ad
individuare un piccolo tumore è fondamentale per la sopravvivenza.
Se si riesce a trovare un tumore più piccolo di un
centimetro, la sopravvivenza supera il 90% ma decresce rapidamente
all'aumentare delle dimensioni. Però Michael mi ha parlato di un nuovo tipo di
rilevatore gamma che aveva visto, ed è questo. E' costituito non da un tubo
ingombrante ma da un sottile strato di materiale semiconduttore che funge da
rilevatore gamma. Allora ho cominciato a parlarglidel problema della densità
mammaria, e ci siamo resi conto che avremmo potuto posizionare il rilevatore
abbastanza vicino al seno in modo da poter effettivamente identificare piccoli
tumori.
Perciò dopo aver costruito una griglia di questi cubi con
del nastro adesivo -- (risa) -- Michael staccò la targa "X-ray" da
un'apparecchiatura per mammografie che stava per essere smaltita. E l'abbiamo
attaccata al nuovo rilevatore e abbiamo deciso di chiamare questo apparecchio
Creatore Molecolare di Immagini del Seno (MBI) Questa è un'immagine del seno
della nostra prima paziente. E potete vedere che usando la vecchia tecnologia
gamma, questa veniva rappresentata come rumore. Ma usando il nuovo rilevatore
abbiamo cominciato a vedere il contorno di un tumore.
Dunque eccoci qui, un fisico nucleare, un internista, a cui
si sono presto aggiunti Carrie Hruska, ingegnere biomedico, e due radiologi,
pronti ad affrontare l'intricato mondo della mammografia con un apparecchio
tenuto assieme da nastro adesivo. Dire che abbiamo dovuto affrontare dosi
massicce di scetticismo in quei primi giorni è semplicemente un eufemismo. Ma
noi eravamo talmente convinti di poter fare questo lavoro che abbiamo
continuato ad apportare modifiche al sistema. Questa è la versione corrente del
rilevatore.E potete vedere che è molto diverso dal primo. Non c'è più nastro
adesivo, e abbiamo aggiunto un secondo rilevatore da posizionare al di sopra
del seno, che ha ulteriormente migliorato il rilevamento di tumori.
Come funziona? Si inietta nella paziente un liquido di
contrasto che viene assorbito dalle cellule tumorali che si sviluppano
rapidamente ma non dalle cellule normali. E questa è la dfferenza principale
dalla mammografia. La mammografia si basa sulla differenza di aspetto del
tumore rispetto al tessuto circostante, e noi sappiamo che queste
differenzepossono essere oscurate in un seno denso. L'MBI invece sfrutta la
differenza del comportamento molecolare dei tumori e quindi la densità mammaria
è irrilevante. Dopo l'iniezione si posizionano le mammelle tra i rilevatori. E
se avete mai fatto quest'esame --se siete abbastanza mature per averlo fatto --
sapete cosa arriva subito dopo: dolore. Vi potrà sorprendere sapere che la
mammografia è il solo studio radiologico regolato da leggi federali, e la legge
richiede che l'equivalente di una batteria per automobili da 18 chili venga
appoggiato sul seno durante l'esame. Con l'MBI, invece, si usa la compressione
della luce, dunque è indolore. (applauso) E il rilevatore trasmette quindi
l'immagine al computer.
Ecco un esempio. Sulla destra si vede una mammografia che
mostra un tumore appena visibile, i cui bordi sono sfumati dal tessuto denso.
Ma l'immagine MBI mostra lo stesso tumore molto più chiaramente e mostra anche
un secondo tumore, fatto che influenza drasticamente le opzioni della paziente
per la soluzione chirurgica. In questo esempio, mentre la mammografia ha
identificato un tumore, noi siamo stati in grado di mostrare tre piccoli tumori
-- uno è di soli tre millimetri.
La grande occasione arrivò nel 2004. Dopo aver dimostrato di
essere in grado di scovare piccoli tumori abbiamo usato queste immagini per
richiedere una sovvenzione alla Fondazione Susan G.Komen. E fummo euforici
quando la Fondazione decise di consentire ad una squadra di investigatori
completamente sconosciuti, dandogli dei fondi, di studiare 1000 casi di donne
con seno denso, mettendo a confronto risultati di mammografie e di MBI. Dei
tumori rilevati la mammografia aveva identificato solo il 25% dei tumori. L'MBI
l'83%. Ecco un esempio tratto da quello screening.
Il mammogramma digitale dava una lettura di normalità e
mostra molto tessuto denso, mentre l'MBI evidenzia un'area di assorbimento
intenso, che corrispondeva ad un tumore di due centimetri. In questo caso
abbiamo un tumore da un centimetro, In questo, quello di una dipendente 45enne
della Mayo, che aveva perso la mamma per un tumore al seno quand'era molto
giovane, e che ha voluto partecipare alla nostra ricerca. La sua mammografia
mostrava un'area di tessuto molto denso, ma il suo MBI evidenziava un'area di
preoccupante assorbimento che possiamo vedere anche a colori. Questa
corrispondeva ad un tumore delle dimensioni di una pallina da golf.
Fortunatamente fu rimosso prima che si espandesse ai linfonodi.
Quindi ora che sapevamo che questa tecnologia era in grado
di trovare tre volte più tumori in un seno denso, dovevamo risolvere un
problema molto importante. Dovevamo capire come diminuire il dosaggio di
radiazioni. Abbiamo passato gli ultimi tre anni a modificare ogni componente
del sistema per raggiungere questo scopo. Sono molto felice di comunicarvi che
oggi usiamo una dose di radiazioni equivalente a quella di una mammografia
digitale. Con questo dosaggio stiamo continuando ad effettuare lo screening, e
quest'immagine risalente a tre settimane fa relativa a una donna di 67
annimostra una mammografia digitale ritenuta normale, mentre l'immagine MBI
mostra un assorbimento che è risultato poi essere un cancro. Quindi i vantaggi
non ci sono solo per le donne giovani. Anche per le donne meno giovani con
tessuto denso. E noi stiamo usando sistematicamente un quinto della dose di
radiazioni normalmente usata nelle varie tecnologie a base di raggi gamma.
L'MBI genera quattro immagini per seno. La risonanza ne
genera più di un migliaio. Per un radiologo ci vogliono anni di training
specialistico per acquisire esperienza per differenziare il normale dettaglio
anatomico dall'anomalia. Ma credo che perfino i non-radiologi presenti nella
stanza riescano a trovare il tumore nell'immagine MBI.
Ecco perché l'MBI può creare problemi di mercato. E'
accurata come la risonanza, molto meno difficile da interpretare, e costa
drasticamente meno. Potete immaginare perché ci sianodelle forze nel mondo
della diagnostica per immagini che preferiscono lo status quo.
Dopo aver raggiunto quelli che consideravamo risultati
notevoli il nostro manoscritto fu rigettato da quattro riviste scientifiche.
Dopo il quarto rifiuto abbiamo richiesto che il manoscritto venisse
riconsiderato perché nutrivamo il forte sospetto che uno dei revisoriavesse un
conflitto di interesse di natura finanziaria con una tecnologia concorrente.
Alla fine il nostro manoscritto è stato accettato e verrà pubblicato questo
mese nella rivista Radiologia. (applausi) Dobbiamo ancora completare lo
screening a basso dosaggio, e dopo dovremo replicare il tutto presso altre
istituzioni. Questo potrebbe richiedere cinque anni o più. Se questa tecnologia
verrà adottata, io non ne trarrò alcun vantaggio economico. Questo è molto
importante per me, perché mi consente di continuare a raccontarvi la verità. Ma
riconosco -- (applausi) riconosco che l'adozione di questa tecnologia dipenderà
sia dalle forze economiche e politiche che dalla solidità della scienza.
L'unità MBI è stata ora approvata dall'FDA (Food and Drug
Administration) ma ancora non è molto diffusa. Quindi finché non verrà messo a
disposizione qualcosa per le donne con seno denso, ci sono cose che dovreste
conoscere per proteggere voi stesse. Primo, sappiate riconoscere la vostra
densità. Il 90 % delle donne non lo sa, ed il 95% non sa che fa aumentare il
rischio di cancro al seno. Lo Stato del Connecticut è stato il primo e l'unicoa
rendere obbligatoria la comunicazione alle donne del loro grado di densità
mammariadopo una mammografia. Ho partecipato ad una conferenza sulla
diagnostica per immagini del seno assieme a 60000 persone la scorsa settimana a
Chicago. E mi ha scioccato che ci sia stato un animato dibattito sulla
correttezza o meno di far sapere alle donne la propria densità mammaria. Certo
che dobbiamo! E se non sapete come, chiedete al vostro medicoo leggete i
dettagli del vostro referto mammografico. Secondo, se state in
pre-menopausa,cercate di programmare la mammografia durante le prime due
settimane del ciclo mestruale, quando la densità mammaria è relativamente
bassa. Terzo, se notate un persistente cambiamento nel seno, sottoponetevi ad
ulteriori screening. Quarto e più importante, il dibattito sulla mammografia
continuerà ad essere vivace, ma credo fermamente che le donne dai 40 in su
dovrebbero fare una mammografia ogni anno.
La mammografia non è perfetta, ma è l'unico esame di cui si
abbia la certezza che possa ridurre l'indice di mortalità da cancro al seno.
Purtroppo questo vessillo della mortalità è la spada che usano i più ardenti
difensori della mammografia per scoraggiare l'innovazione.
Alcune donne che sviluppano il cancro alla mammella muoiono per questa
causa molti anni dopo. La maggior parte, fortunatamente, sopravvive. Ci
vogliono 10 anni per ogni metodo di screening per dimostrare una riduzione
nella mortalità da cancro al seno. La mammografia è l'unico mezzo che esiste da
abbastanza tempo ad avere la possibilità di poterlo dimostrare. E' giunto il
momento di accettare sia gli straordinari successi della mammografia che le sue
limitazioni. Dobbiamo individualizzare lo screening basandoci sulla densità.
Per le donne che non hanno seni densi la mammografia rimane la scelta migliore.
Per le donne con seni densi non dovremmo rinunciare di colpo allo screening,ma
dovremmo offrir loro qualcosa di migliore.
I bambini che portavamo in grembo quando la mia paziente mi
pose questa domanda hanno già finito le elementari, e la risposta ci ha messo
molto tempo ad arrivare. La mia paziente ha acconsentito a che io condividessi
la sua storia con voi. Dopo aver avuto delle biopsie che hanno aumentato il
rischio di cancro, e dopo la scomparsa della sorella per cancro, lei ha dovuto
prendere la difficile decisione di affrontare una mastectomia profilattica. Noi
possiamo e dobbiamo fare meglio, non solo in tempo per le sue nipotine e le mie
figlie, ma in tempo per voi stesse.
Grazie.
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